Almanya’da özel sağlık sigortalısınız (PKV) ve yeni doğan bebeğinizi doğumdan sonra kendi poliçenize dahil ettirdiniz. Ancak doktorlar, bebeğinizde doğuştan gelen bir rahatsızlık tespit etti ve sigorta şirketiniz, bu rahatsızlığın “önceden var olan bir durum” (Vorerkrankung) olduğu gerekçesiyle tedavi masraflarını karşılamayı reddetti. “İtiraz edebilir miyim?” sorusu, yeni doğan bebeğinin sağlık sorunu yaşayan pek çok PKV sahibi ailenin merak ettiği kritik bir sağlık hukuku konusudur.
Yeni Doğanlar İçin Özel Bir Sigorta Güvencesi Vardır
Alman özel sağlık sigortası mevzuatında, doğumdan itibaren belirli bir süre içinde (genellikle iki ay içinde) sigorta ebeveyninin poliçesine dahil edilen yeni doğan bebekler için, sağlık muayenesi olmaksızın ve mevcut rahatsızlıklar için risk katkı payı uygulanmaksızın sigortaya kabul güvencesi (Neugeborenennachversicherung) tanınır; bu güvencenin amacı, tam da doğuştan gelen rahatsızlıkların sigorta dışı bırakılmasını önlemektir. Bu nedenle sigorta şirketinizin, süresi içinde yapılan bir başvuruda doğuştan gelen bir rahatsızlığı “önceden var olan durum” gerekçesiyle reddetmesi, kural olarak bu özel güvenceye aykırıdır ve haksız bir ret teşkil eder.
Bu Durumda Hangi Adımları Atmalısınız?
- Başvuru süresini kontrol edin: Bebeğinizi doğumdan itibaren süresi içinde (genellikle iki ay) sigortaya dahil ettirip ettirmediğinizi teyit edin.
- Ret gerekçesini yazılı olarak isteyin: Sigorta şirketinden, ret kararının hangi poliçe maddesine dayandığını yazılı olarak açıklamasını talep edin.
- Tıbbi raporları toplayın: Doktorların rahatsızlığın niteliğini ve tedavi gerekliliğini gösteren detaylı raporlarını edinin.
Parlar Partner Avukatlık Bürosu Olarak Yanınızdayız
Almanya ve Türkiye arasında yaşanan özel sağlık sigortası yeni doğan güvenceleri, tedavi masrafı reddi kararlarına itiraz ve sigorta uyuşmazlıkları meselelerinde, iki ülkenin hukuk sistemini de bilen bir ekiple çalışmak sürecin sonucunu doğrudan etkiler. Gelsenkirchen merkezli büromuz; Essen, Oberhausen, Bochum, Recklinghausen, Herne, Herten, Gladbeck, Bottrop, Hattingen, Marl ve Castrop-Rauxel başta olmak üzere bölgede yaşayan vatandaşlarımıza Türkçe ve Almanca dillerinde hukuki destek sunmaktadır. Yaşadığınız sorunu bize anlatın, birlikte en doğru adımı belirleyelim.
Başvuru Süresini Kaçırdıysam Ne Olur?
Yeni doğan güvence süresini kaçırdıysanız, sigorta şirketi bebeğinizi normal bir başvuru sahibi gibi değerlendirebilir ve bu durumda sağlık beyanı ile risk değerlendirmesi yapılabilir; yine de sürenin kaçırılmasında makul bir mazeretiniz varsa (örneğin doğum sonrası ağır sağlık sorunları nedeniyle işlemleri geciktirmeniz), bu durumu sigorta şirketine bildirerek istisnai bir değerlendirme talep etmeniz mümkündür.
Sigorta Ombudsmanına Başvurabilir miyim?
Sigorta şirketiyle doğrudan yazışmalar sonuç vermezse, dava açmadan önce ücretsiz bir alternatif olarak Sigorta Ombudsmanı’na (Versicherungsombudsmann) başvurarak bağımsız bir değerlendirme talep edebilirsiniz; bu süreç genellikle daha hızlı ve masrafsız sonuçlanır.
Şimdi Yapmanız Gerekenler
- Başvuru süresini ve poliçe koşullarını kontrol edin.
- Ret gerekçesini yazılı olarak talep edin.
- Bir sağlık hukuku avukatıyla itiraz veya ombudsman başvurunuzu hazırlayın.
İlgili Makaleler
